FORMAT PENDOKUMENTASIAN ASUHAN TUMBUH KEMBANG BALITA

Nama Mahasiswa   :

NIM                       :

Tgl. Pengkajian      :

Pukul                      :

No. Register           :

Ruangan                 :        

I.         IDENTITAS

A.       Anak

Nama Anak                            :

Tempat / Tgl lahir                   :

Umur                                      :

Jenis Kelamin                         :

Suku Bangsa                          :

Agama                                    :

Pendidikan                             :

Anak ke                                  :.......................... dari..........................

B.       Orang tua

Nama Ibu                      :                                     Nama Ayah                   :

Umur                             :                                     Umur                             :

Suku / Kebangsaan       :                                     Suku / Kebangsaan       :

Agama                          :                                     Agama                          :

Pendidikan                    :                                     Pendidikan                    :

Pekerjaan                      :                                     Pekerjaan                      :

Alamat Rumah              :                                     Alamat Rumah              :

Telepon                         :                                     Telepon                         :

C.       Penanggung jawab / Wali

Nama                                   :

Umur                                    :

Suku / Kebangsaan              :

Agama                                 :

Pendidikan                           :

Pekerjaan                             :

Hubungan dengan klien       :

Alamat Rumah                     :

Telepon                                :

II.      DATA SUBJEKTIF

1.         Alasan datang                      :

2.         Keluhan Utama                    :

3.         Status Kesehatan                    Riwayat sebelum hamil

                               Keadaan saat ibu hamil         :

                               Komplikasi kehamilan           :

4.         Keadaan Saat lahir                  Cukup bulan / Kurang bulan

a.    Tunggal / lahir kembar

b.    Berat badan normal / BBLR / Bayi besar

c.    Segera menangis / tidak

d.   Cacat bawaan / tidak

5.         BB lahir                                :

6.         Proses persalinan                   : Lancar / sulit

7.         Letak janin saat lahir             : Kepala / sungsang / lintang / tidak tahu

8.         Cara persalinan                     : Spontan / SC / E. Vakum / E. Forcep

9.         Penolong                               : Dokter / bidan / perawat / dukun

10.     Tempat persalinan                 : Rumah / RS / RB / puskesmas / klinik

11.     Perawatan tali pusat              :

12.     Komplikasi saat lahir            :

a.    Komplikasi yaang berhubungan    : - Cacat bawaan / penyakit                :

-   Pernah dirawat di RS                    :

-   Alergi                                            :

b.    Riwayat kesehaatan keluarga        : - Penyakit keturunan dalam keluarga        :

-   Penyakit menular dalam keluarga           :

-   Penyakit yang di derita saat ini              :

-   Penyakit yang pernah dialami                 :

c.    Riwayat kesehatan sekarang         : - penyakit yang pernah dialami                 :

-   Mulai serangan                                        :

-   Faktor pencetus                                      :

-   Upaya untuk mengurangi                       :

-   Panas            : ada / tidak

-   ISPA            : ada / tidak

-   Diare             : ada / tidak

-   Kejang          : ada / tidak

-   Deteksi erkembangan                             :

d.   Riwayat psikososial

Ø  Perasaan klien             :

Ø  Pengaruh klien            :

Ø  Beban keluarga           :

e.    Status sosial

Ø  Hubungan / nteraksi dengan ibu                           :

Ø  Hubungan / interaksi dengan keluarga                  :

Ø  Hubungan / interaksi dengan teman                     :

f.     Pola aktifitas sehari-hari

Ø  Nutrisi

-       ASI                        : ya / tidak, sampai dengan : ................... bln / thn

-       Makanan lumat      : ya / tidak, mulai......... bln, sampai.............. bln / thn

-       Makanan lembek    : ya / tidak, mulai......... bln, sampai.............. bln / thn

-       PASI                      : ya / tidak,mulai.......... bln, sampai.............. bln / thn

Ø  Eliminasi

BAK      : Frekuensi           :                    x/hari     BAB          : Frekuensi    :           x/hari

                Warna      :                                              Warna      :

                Volume    :         x/hari                             Volume    :         x/hari

Ø  Istirahat & tidur

Siang:           jam, malam:            jam, Keluhan:

Ø  Personal hygine

-       Mandi                : frekuensi  :             x/hari, pakai sabun: ya / tidak

-       Gosok gigi         : frekuensi  :             x/hari, pakai pasta: ya / tidak

-       Cuci rambut      : frekuensi  :             x/hari, pakai sampo: ya /tidak

-       Ganti pakaiaan  : frekuensi  :             x/hari

g.    Imunisasi

Ø  BCG        : sudah / belum                            umur:            bln/hari

Ø  DPT I       : sudah / belum                            umur:            bln/thn

Ø  DPT II     : sudah / belum                            umur:            bln/thn

Ø  DPT III    : sudah / belum                            umur:            bln/thn

Ø  Polio I      : sudah / belum                            umur:            bln/thn

Ø  Polio II    : sudah / belum                            umur:            bln/thn

Ø  Polio III   : sudah / belum                            umur:            bln/thn

Ø  Polio IV   : sudah / belum                            umur:            bln/thn

Ø  Hep I       : sudah / belum                            umur:            bln/thn

Ø  Hep II      : sudah / belum                            umur:            bln/thn

Ø  Hep III    : sudah / belum                            umur:            bln/thn

Ø  Campak   : sudah / belum                            umur:            bln/thn

Ø  Lainnya    : sudah / belum                            umur:            bln/thn

III.   DATA OBJEKTIF

1.         Keadaan umum

a.         Kesadaran         :

b.        Status gizi         :

c.         Tanda vital        :

d.        BB                     :                       TB    :

2.         Kepala

a.         Bentuk                        : Simetris / tidak

b.        Ubun-ubun besar        : Menutup / belum

c.         Ubun-ubun kecil         : Menutup / belum

d.        Lingkar kepala            :

e.         Kelainan                     : 

3.         Mata

a.         Simetris                                         :

b.        Perdarahan pada kornea                :

c.         Konjungtiva                                  :

d.        Sclera                                             :

e.         Tanda-tanda infeksi                      :

f.         Kelopak mata tertutup / terbuka   :

g.        Refleks pupil                                 :

h.        Pengeluaran                                   :

4.         Hidung

a.         Simetris                                         :

b.        Lubang hidung                              :

c.         Pernafasan cuping hidung             :

d.        Pengeluaran                                   :

5.         Telinga

a.         Simetris                                         :                 

b.        Pendengaran                                  : baik / tidak

c.         Gendang telinga                            :

d.        Pengeluaran                                   :

6.         Mulut dan faring

a.         Bentuk     : Simetris / Tidak

b.        Bibir         :

c.         Palatum    :

d.        Faring      :

e.         Gusi         :

f.         Gigi          :

g.        Kelainan  :

7.         Leher

a.         Pembengkakan  :

b.        Kelejar tiroid     :

c.         Kelenjar limfe   :

d.        Vena jugularis   :

e.         Benjolan            :

8.         Dada

a.         Bentuk                        :

b.        Puting                         : menonjol / tidak

c.         Bunyi nafas                :

d.        Retraksi                      :

e.         Bunyi jantung             :

f.         Nyeri tekan                 :

g.        Massa                          :

h.        Lingkar dada              :

9.         Abdomen

a.         Bentuk                        : simetris / tidak

b.        Benjolan                     : ada / tidak

c.         Pembengkakan           : ada / tidak

d.        Nyeri tekan                 : ada / tidak

e.         Peristaltik usus            :

f.         Massa                          : ada / tidak

g.        Turgor                         : baik / tidak

h.        Lingkar dada              :         cm

10.     Punggung

a.         Pembengkakan           :

b.        Cekungan                   :

c.         Kelainan                     :

11.     Ekstremitas

·           Atas

a.         Simetris                       :

b.        Gerakan                      : Normal / Tidak

c.         Jumlah jari                  :

·           Bawah

a.         Simetris                       :

b.        Grakan                        : Normal / Tidak

c.         Jumlah jari                  :

12.     Genetalia

·           Wanita

a.         Vagina berlubang                          :

b.        Uretra berlubang                           :

c.         Labia mayora                                 : Normal / Tidak

d.        Labia minora                                 : Normal / Tidak

e.         Pengeluaran                                   :

·           Pria

a.         Dua testis dalam skrotum              :

b.        Penis berlubang pada ujung          :

c.         Pengeluaran                                   :

d.        Kelainan                                        :

13.     Anus

a.         Adanya anus                                 :

b.        Kelainan                                        :

14.     Kulit

a.         Warna                                            :

b.        Eritema                                          :

c.         Kelainan                                        :

15.     Perkembangan anak

a.         Motorik Kasar

-            0-3 bln             : Belajar mengangkat kepala

-            3-6 bln             : Mengangkat kepala 90⁰

-            6-9 bln             : Duduk tanpa dibantu

-            9-12 bln           : Berdiri tanpa dibantu

-            12-18 bln         : Berjalan mengelilingi rumah

-            18-24 bln         : Naik turun tangga

-            2-3 thn            : Belajar loncat

-            3-4 thn            : Jalan-jalan sendiri

-            4-5 thn            : Melompat

b.        Motorik Halus

-            0-3 bln             : Mengikuti objek dengan mata

-            3-6 bln             : Belajar meraih benda

-            6-9 bln             : Memegang benda kecil dengan ibu jari dan telunjuk

-            9-12 bln           : Mengulang bunyi yang didengar

-            12-18 bln         : Menyusun 2 atau 3 kotak

-            18-24 bln         : Menyusun 6 kotak

-            2-3 thn            : Menggambar lingkaran

-            3-4 thn            : Menggambar garis silang

-            4-5 thn            : Menggambar segitiga

c.         Bicara

-            0-3 bln             : Reaksi terhadap suara dan bunyi

-            3-6 bln             : Tertawa, menjerit gembira

-            6-9 bln             : Berkata-kata tanpa arti

-            9-12 bln           : Menirukan suara

-            12-18 bln         : Dapat mengatakan 5-10 kata

-            18-24 bln         : Menyusun 2 kata

-            2-3 thn            : Mampu menyusun kalimat

-            3-4 thn            : Bicara dengan baik

-            4-5 thn            : Pandai bicara

d.        Sosialisasi

-            0-3 bln             : Mengenal ibu dengan kontak

-            3-6 bln             : Gembira jika diajak bicara

-            6-9 bln             : Mengenal anggota keluarga

-            9-12 bln           : Berpartisipasi dalam permainan

-            12-18 bln         : Cemburu dan rasa bersaing

-            18-24 bln         : Bermain dengan anak yang lain

-            2-3 thn            : Bermain bersama anak yang lain

-            3-4 thn            : Menunjukan rasa sayang pada saudaranya

-            4-5 thn            : Minat pada aaktivitas orang dewasa

IV.   DATA PENUNJANG

Laboratorium:

V.      ASSESMENT / ANALISA

VI.   PLANNING